子宫因素女性不孕

子宫因素女性不孕：常指子宫畸形、子宫发育不良、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔内粘连、子宫位置异常及内膜功能不全，都可影响精子的运行、受精卵着床和胎儿的发育、生长，造成不孕或流产。

子宫畸形

【子宫畸形福州东南妇幼医院治疗】

子宫畸形确诊后，治疗则依其畸形类型，给予不同处理。如单角或双子宫畸形，虽易发生晚期流产或早产，但妊娠本身可促时子宫发育，有50%的活婴率。东南妇幼医院建议最好是选择手术矫正，最佳的方案是选择无痛，无创，副作小，成功率高的电子立体宫腔镜+腹腔镜做子宫融合术，临床上要与子宫纵隔做区分。如纵隔或双角子宫畸形，因宫腔变形、不易受孕，即使妊娠，也易发生流产，应考虑矫形手术。

子宫发育异常，如不引起临床症状，可不必加以处理。如因子宫发育不良引起闭经、痛经、不孕、宫外孕和习惯性流产，只能考虑手术矫形。传统的内分泌治疗，无效。如为痛经严重，且子宫已经无功能，亦可考虑手术切除畸形子宫。

【东南妇幼子宫融合术】

子宫畸形修复手术的最常见和效果最好的适应证，是对称型双角子宫。凡反复流产的这类病人均宜及早施术。把两个分开的子宫角，从一侧宫角至对侧宫角作一横切口，对半切开肌壁，将左右两侧切口面对缝一起。术后分娩活婴者可达60～85%。

【子宫切除】

残角子宫内有积血引起临床症状时，可切除残角。

子宫畸形经手术治疗后妊娠者，应注意避免流产，并应严密观察，以防止子宫自发破裂。分娩时根据胎位及产程进展等情况，选择分娩方式。由于子宫体切口疤痕大小数倍于原剖宫产切口，因而要大大放宽剖宫产指征。应注意防止产后流血和产褥感染。阴道分娩时要警惕胎盘滞留。

【东南妇幼宫腹腔镜联合纵隔冷刀分离术】

自宫腔镜问世以后，子宫纵隔即在腹腔镜监护下，通过宫腔镜予以切除。术时将腹腔镜光源弄暗，使助手能观察到从宫底透出的宫腔镜光源，以指导手术进行。术者先通过宫腔镜观察宫腔及纵隔外形，然后从纵隔的最低点中线开始锐性分离，直至见到子宫输卵管锥形部。切缘一定要维持中线水平，不能靠后以免穿孔。当纵隔分离完毕时，于宫颈内口即可见到匀称的宫腔全貌。为了解纵隔切开宽度是否足够，可在术中关闭腹腔镜光源，注意宫腔镜的光从一侧宫角到另一侧宫角中间是否有中断现象。是目前治疗子宫纵隔的首选方法。

【东南妇幼腹腔镜下墙角阴道复位术】

腹腔镜监护下，打通会阴隧道，将附着于盆底的阴道组织，拉入隧道内并且固定，术后放入棉制隔离物。腹部无瘢痕，阴道可达到以假乱真效果。

术后注意事项：

(1)单角或双子宫畸形术毕放入金属避孕环9-12个月，一则防止术后宫腔粘连，二则达到避孕目的，保证子宫切口如期愈合。

(2)子宫纵隔术后需根据纵隔的大小，手术的程度选择不同的避孕时间，一般术后给水囊避免粘连，术后三月复诊。

子宫发育不良

【子宫发育不良东南妇幼医院治疗】

子宫发育异常，如不引起临床症状，可不必加以处理。如因子宫发育不良引起闭经、痛经、不孕、宫外孕和习惯性流产，只能考虑手术矫形。传统的内分泌治疗，无效。如为痛经严重，且子宫已经无功能，亦可考虑手术切除畸形子宫。

子宫发育找到病因对症处理，若是偏小或幼稚型子宫，需要查电化学发光免疫分析法激素六项的检查，确诊哪一项偏小，缺多少补多少的原则。

1、中西医结合治疗子宫发育不良效果较好。西药用乙菧酚 1毫克 ,每晚服 1次 ,共服用 22天。在服药后的第 18天开始 ,加服安宫黄体酮 ,每次 4毫克 ,每天 3次 ,共服 5天。这两种药服完后过 3— 5天 ,一般月经会来潮。来潮后第 5天 (不是月经干净后 ),又开始用上述方法治疗。如果没有来月经 ,则在停药 1周后再继续以上治疗。中药可用砂仁 6克 ,山药、白术、甘草、仙灵脾、香附、木香各 10克 ,熟地、黄芪、紫河车、当归各 12克 ,山萸肉、枸杞子、桑椹子、茺蔚子各 15克 ,煎服。

2、手术治疗。在激素治疗使子宫增大的基础上，加用宫颈扩张手术，宫内膜诊刮术，可获得或增加受孕机会。

子宫内膜炎

【子宫内膜炎治疗】

1、急性子宫内膜炎

(1)半卧位休息，免性交。

(2)依细菌培养及药敏试验选用抗生素治疗。

(3)如宫腔有妊娠残留物或新生物，但无明显出血者，待控制感染48-72h再酌情处理。

2、慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎较少见，但若新生内膜发生感染，患者常感腰腹不适，可以中药保留灌肠，1次/晚*15d，并以理疗辅助。

子宫肌瘤

【子宫肌瘤治疗】

1、对婚后不久的妇女，发现直径小于5cm的肌瘤，且无明显症状者，可观察等待自然妊娠。如等待1年仍未孕，且已排除其它原因造成的流产、早产或在等待过程中肌瘤明显增大均应行手术治疗。

2、手术

(1)经腹子宫肌瘤摘除手术：术中注意止血，尽量取前壁切口，并从同一切口取出多个肌瘤，以减少切口瘢痕，防止粘连。术后应避孕12个月，以保证子宫切口的愈合。

(2)宫腔镜下子宫肌瘤切除术：该术式优点在于不需开腹，但只适合于蒂部易暴露之粘膜下肌瘤，而且因术中宫颈口需扩张至较大直径方可操作，易造成宫颈松驰，日后如受孕有发生流产之可能。

(3)经阴道子宫肌瘤摘除术：对脱出子宫颈外口的细蒂粘膜下肌瘤，可经阴道处理，但必须彻底止血，预防感染。

子宫腔粘连综合征

手术分离粘连

(1)探针分离粘连 探针左右拨离后再行宫颈扩张术，如粘连紧密，为防止子宫穿孔，可在B超引导下进行操作。

(2)宫腔镜下分离粘连 经手术分离粘连后，可在宫腔内放入适当大小宫内节育器，3个月后取出以防再粘连。并可行人工周期治疗3个月，促使子宫内膜增生修复。

【预防】计划生育，减少人工流产及引产次数。人工流产及清宫术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤。

子宫位置异常

【子宫位置异常治疗】

1、生育指导 

(1)性交后抬高臀部，利于上翘的宫颈浸泡在精液中，利于受孕。

(2)性交后俯卧，使精液聚积在阴道前穹窿，同样使上翘的宫颈浸泡在精液中。

(3)采用膝胸卧位，每日早晚各1次，每次10-15min，若能结合手法复位则易成功。

2、人工授精

3、手术治疗 对保守治疗无效者，可行圆韧带缩短术，以恢复子宫正常位置，并可同时分离盆腔粘连。因为某些引起粘连性子宫后倾屈的盆腔疾病，本身就可能是不孕的原因。

对于子宫过度前屈或后屈者，除了经血排出困难发生痛经外，也同样影响精子上行，造成不孕。对此类患者，若子宫发育正常，可直接行宫颈扩张术，该术在经后进行，一般扩大到4-5号，连续3个周期。如同时子宫发育不良，宫颈细长者，可先服乙烯雌酚，促使增大变软后，再行子宫颈扩张术，乙烯雌酚用法见本章子宫发发育不良节。