腹腔镜在输卵管复通术中的应用

不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题。将会给患病夫妇带来巨大的精神压力。甚至带来社会不稳定因素。不孕症中女性因素约占40%～55%（1），由于性传播疾病增加，不规范医疗人流、药流等致盆腔炎发病率明显上升，常常引起输卵管解剖和功能异常，所以输卵管因素所致不孕就占不孕原因的20%。

过去，许多学者对其它因素不孕已进行过广泛研究。如促排卵，免疫治疗，人工受精等技术已普遍应用。由于腹腔镜技术的发展使许多输卵管原因不孕的患者得以有效治疗。特别是宫腹腔镜联合导丝的应用更是提高了输卵管复通的成功率。下面就腹腔镜在输卵管复通中的应用加以阐述。

1、腹腔镜下输卵管复通术的优势

传统的显微外科复孕是通过开腹在显微镜下进行，对组织创伤大，手套上、空气中的粉尘，纱布上的细小微粒落入腹腔干扰了腹腔的内环境，术后粘连等均可影响受孕率。随着腹腔镜手术器械的不断完善和手术技巧的不断改进，由于摄像系统可放大手术视野，使手术部位更加清晰，手术精准度增高，同时手术是在密闭的腹腔内进行，减少了组织干燥和污染的机会，术后形成粘连的机会明显少于开腹手术。

腹腔镜治疗输卵管所致不孕时，主要在于恢复其正常的解剖位置和形态及生殖功能。以提高受孕能力，有文献报道复通术后半年内是受孕的最佳时机。腹腔镜下输卵管复通术后不需避孕，而传统显微外科术后需避孕3-6个月，往往错失了受孕的最佳时机。因而腹腔镜下输卵管复通术后妊娠几率明显增加。

2、具体方法

2.1 输卵管粘连分离术

盆腔炎、子宫内膜异位症、手术创伤等可导致附件粘连而引起不孕。剪刀、单极电钩特别适用于分解这类粘连。在分粘时先易后难，先分离疏松的、膜状不易损伤组织的粘连。首先分离附件表面的粘连，然后分离附件与周围组织的粘连。疏松的粘连可用剪刀分离，不电凝。致密的粘连多由严重的感染和子宫内膜异位症引起，可钝锐性结合分离。尽量恢复附件的解剖位置。在具体操作中应注意以下几点：

①输卵管系膜的完全展开和游离是完成峡部粘连分离的标志，要尽量避免输卵管系膜浆膜面和血管的损伤。

②骨盆漏斗韧带是分离输卵管壶腹部粘连的解剖标志。

③单纯输卵管伞部与周围组织的粘连往往易被忽视，可将伞端漂浮在水里易发现微细的伞端粘连。操作中常会碰到伞端形态非常好，而通液却不见液体流出，可将分离钳伸入伞口轻轻扩张，即见液体流出。伞部周围粘连分离后止血需精准，不能盲目电凝，以免热损伤影响伞部的拾卵功能。

④为防止再粘连，应注意分离层次，尽量不要造成浆膜层缺失。缝合时浆膜层不宜过分紧缩，以免造成输卵管狭窄。亦可在术毕创面涂抹一层生物蛋白胶或倾倒术尔泰等物质于盆腔，以减少粘连再次形成。

2.2 输卵管造口

输卵管积水者可行输卵管造口术，输卵管积水经分粘后常能寻找到伞孔痕迹，以此为中心放射状剪开或撕开输卵管末端，做成新伞部。为防止再次粘连闭锁，要将新伞外翻，其方法可用6/0无损伤线将伞部浆膜外翻缝合，也可用电钩在靠近伞端切缘电凝浆膜面，既可止血又可使伞部外翻。

对输卵管无明显积水，无法确定阻塞部位的，可经宫腔注入美兰液，使输卵管近端膨胀，只要膨胀段长度足够长，也可行造口术。即在膨胀最远端横断输卵管，注意勿损伤系膜血管弓，剪掉远端阻塞的输卵管。近端的输卵管口呈放射状剪开，止血同伞部造口，并使其外翻。此类手术后受孕取决于输卵管粘膜是否正常。有文献报道输卵管粘膜皱褶中度衰减，其术后妊娠率为44%，而无皱褶则术后妊娠率为零（2）。

2.3 输卵管吻合术

常适用于输卵管结扎术后复孕，炎症致输卵管阻塞不孕，异位妊娠行保守性手术致阻塞者。吻合部位常在峡部或壶腹部。具体方法：分粘游离输卵管，辨别输卵管梗阻部位，宫腔美兰通液了解近端阻塞部位，硬膜外导管从伞部插入了解远端阻塞部位，系膜注入垂体后叶素收缩血管。剪除梗阻段输卵管，用硬膜外导管做支撑，6/0无损伤线全层缝合4-6针。取出硬膜外导管，经宫腔注入美兰液了解通畅情况。此类手术要注意吻合后输卵管的长度，不能短于5㎝（3），否则即使通畅也不易受孕。

2.4 输卵管宫角植入术

对于输卵管近端阻塞，可能是功能性或宫角粘连、息肉造成。可在宫腹腔镜联合下行导丝介入以进一步诊断及治疗，在宫腔镜直视下，经导管将导丝插入子宫角部输卵管开口处，并沿输卵管走行疏通输卵管近端，取出导丝后，通过导管注射美兰液，同时用腹腔镜监测。

若输卵管伞端有美蓝液流出，则证实输卵管通畅；无液体从伞端流出，则再次宫腔镜下导丝疏通。仍不能疏通则行输卵管宫角植入。宫角锥形切口，用硬膜外导管寻找间质部正常输卵管，仍用硬膜外导管做支撑，将远端正常的输卵管与宫角用4/0无损伤线缝合4-6针，缝合难度大，宫角部血运丰富，易出血，注意止血。也要注意保留输卵管的长度。

参考文献

（1）丰有吉，主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002.358.

（2）王永来，内镜技术在女性不孕症诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003.19（11）：667

（3）徐雁飞，腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗.实用妇科杂志，2006.22（6）：339

温馨提示：——呵护女性健康我们更专业

福州东南妇幼医院是一家高起点、高品质的女性专科医院，以在妇科疾病治疗领域的高质量、高水准享誉榕城。医院驻足于“专业、品质、人性化医院”的基础，为女性朋友提供专业的治疗和贴心的特色服务，如果您有任何健康疑问，欢迎进入我院的网站（http://www.hzzdyy.com/）咨询我院的专业医生，或拨打我院咨询热线：0591-22969999，我们将有专业的医生为您解答任何疑问。