[专家论著]40岁以上女性的健康问题——女性内分泌调节-专家论著-福州东南妇幼医院（原东南女子医院）

人体内分泌系统的复杂性、精确性和细微性在女性身上表现得淋漓尽致。女性的生长、发育、成熟、衰老都与内分泌功能关系密切。研究发现，女性更容易受内分泌系统疾病的折磨，女性的内分泌系统功能也更易紊乱。从女性生殖腺－卵巢的功能兴衰的角度，可以把女性的一生分为5个时期，即新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、围绝经期及老年期。女性的一生从青春期月经来潮开始到进入生育期，最终月经停止都是在内分泌影响下出现的一系列表现，主要是卵巢功能的建立、成熟，至逐渐衰退的过程。

一、女性生殖内分泌调节轴

女性内分泌的调节主要依靠的是下丘脑－垂体－性腺轴。女性下丘脑－垂体－性腺轴的变化，影响着女性最重要的生殖内分泌器官－卵巢功能的兴衰。

1. 下丘脑

下丘脑是体内多种内分泌功能的中枢，位于间脑的腹面，被第三脑室分为左右两侧对称的结构。下丘脑中含有极为丰富的、具有分泌机能的特殊神经元，它能分泌多种释放激素和抑制激素，如从下丘脑释放的促卵泡素释放激素(FSH-RH)和促黄体生成素释放激素(LH-RH)，并经血循环到垂体，促使垂体分泌促卵泡激素(FSH)、促黄体生产素(LH)，刺激卵巢生长发育，导致成熟卵泡排卵、黄体形成及分泌孕激素(P)和雌激素(E)。

2. 垂体

垂体位于颅底蝶骨中的垂体窝内。以垂体柄与下丘脑相连。女性的垂体较男性的垂体稍大，重约0.5~0.75克。从功能上，垂体可分为前叶和后叶，垂体前叶分泌的激素有：生长激素(GH)、泌乳素(PRL)，促甲状腺激素(TSH)、促卵泡激素(FSH)、促黄体生产素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促黑色素细胞激素(MSH)。垂体后叶分泌抗利尿素(ADH)和催产素(OXT)。

3. 卵巢

卵巢位于盆腔内子宫的两侧，是女性主要的生殖器官，也是女性内分泌生殖轴的靶器官。它既产生卵子，亦分泌激素。卵巢分泌的激素有雌激素、孕激素、雄激素，也分泌卵巢抑制激素系列的抑制素、激活素、卵泡抑制素。卵巢接受下丘脑、垂体所分泌的激素的调节，卵巢所分泌的激素亦可反馈调节垂体与下丘脑，从而使卵巢的内分泌功能保持一定的平衡状态。

二、育龄女性的卵巢周期

1. 卵巢

成年女子的卵巢为扁椭圆形，粉灰色，质地较硬韧，约4×2×1cm3，重5~6克。两侧卵巢分别位于盆腔两侧，以卵巢固有韧带与子宫相连，并由该弹性韧带支撑。

卵巢表面记录着女性一生中发生的显著变化：儿童期的卵巢表面光滑；成熟后的卵巢皮质包含明显的结构 — 大批未成熟的卵泡或生长卵泡与一个或多个成熟卵泡周围包围着成熟卵母细胞，该结构与黄体或黄体退化后的瘢痕白体一起组成葡萄状、瘢痕累累的卵巢外观；老年女性萎缩的卵巢表面则覆盖着大量瘢痕。

卵巢的内部结构有三层：外层为被膜层，是上皮生发层；中层是皮质层，包含卵泡，黄体；内层为髓质层，含有血管、淋巴及神经.

2. 卵泡

卵泡是女性生殖细胞生长、发育的所在。卵泡的生长发育经过四个阶段。即始基卵泡、初级卵泡、次级卵泡及成熟卵泡四个阶段。

①.始基卵泡：又叫原始卵泡，是由卵细胞(或称卵母细胞)、颗粒细胞及基底膜组成。颗粒细胞是卵细胞周围的一种特殊的上皮细胞。

在胚胎期5个月左右，卵巢逐步形成许多的卵细胞。始基卵泡是女性基本生殖单位，也是卵泡储备的唯一形式。

卵巢在胚胎期最高峰时有200-600万个始基卵泡，但它们会陆续退化，通常在出生时剩下200万个左右，到青春期月经初潮时剩下约30-40万个，能真正成熟并排出的卵子仅在400个左右。

②.初级卵泡：初级卵泡是由一个比较大的卵细胞，以及开始为扁平上皮而后变成复层上皮的颗粒细胞及一层基板所组成。在初级卵泡阶段，卵泡内已发生和发育出FSH、雌激
素、雄激素的受体及卵泡膜。卵泡膜包含毛细血管网、分泌性激素的细胞团和结缔组织。由始基卵泡发育成初级卵泡约需9个月。

③.次级卵泡：随着颗粒细胞层的不断增多，卵母细胞的体积增大，颗粒细胞开始分泌卵泡液。卵泡液中含有FSH、少量的LH、前列腺素、粘多糖、白蛋白、球蛋白、以及雌激素、孕激素等。在FSH的诱发下，卵泡内出现了芳香化酶及LH受体、前列腺素受体以及泌乳素受体。从初级卵泡发育到次级卵泡约需85天左右。

④.成熟卵泡：成熟卵泡直径大约18mm，肉眼可见，是卵泡发育的最后阶段。成熟卵子从卵巢中排出成为“排卵”。女性一生中约有400个成熟卵子排出。到绝经期，卵母细胞基本耗尽。

⑤.卵泡闭锁

一名女性在一生中有多少卵泡，这在胚胎期就已经决定了。因为在出生后，卵泡不再增多，而是逐步退化，这种退化在卵泡的几个发育阶段均可发生。通常把卵泡内的卵细胞不能发育成熟、更不具排出的能力称之为卵泡闭锁。如果从胎儿期所具备的200~400万卵泡到成年后仅有400个成熟卵细胞排出计算，99.9%的卵泡是闭锁的。是什么原因导致卵泡闭锁？目前尚不明确.

3. 育龄女性卵巢周期

育龄女性的卵巢，在生殖内分泌调节轴的影响下，每月经历着一次周期性的变化，包括卵子发育成熟，卵子排出，以及黄体形成、退化三个时期。

①.卵泡期：卵泡期FSH水平是升高的，而且FSH的生物活性也是高的，并作用于次级卵泡发育的后期。正常情况下，每个月经周期中，在10-15个较大的次级卵泡中仅有一个卵泡发育成熟并能排出卵子，这个卵泡叫优势卵泡。优势卵泡在FSH的作用下，卵泡液迅速增加，雌激素分泌量加大，出现了LH及泌乳素(PRL)受体，并且对于LH、PRL有了反应能力。卵泡逐渐增大，并突出于卵巢表面，形成了卵丘。

②.排卵期：此期雌激素水平继续升高，而且由于雌激素水平的升高，对FSH、LH实行正反馈调节，使FSH、LH峰出现，从而使卵泡发育成熟。随着次级卵泡发育成熟，卵泡向卵巢外侧移行，向外突出，颗粒细胞层及被膜变薄，最后破裂，将卵子排出。排出的卵子周围还有一些颗粒细胞。排卵过程约3-5分钟，有轻腹痛，少数女性有感觉，称其为排卵期疼痛或经间痛。

③.黄体期：卵子被排出后卵泡便塌陷，卵膜内的血管破裂，血液流入卵泡腔内，破裂口很快封闭，形成血体。卵泡壁上残留的颗粒细胞及内膜细胞在LH的作用下形成了颗粒黄体细胞及泡膜黄体细胞，这个过程称为黄素化。黄素化使血体变成了黄体。黄体除有颗粒黄体细胞及泡膜黄体细胞外，还含有大量的成纤维细胞、免疫细胞、嗜酸性粒细胞及血管内皮细胞。黄体在排卵后5-10天发育成熟并且功能最旺盛。此时的黄体具有利用血液运送来的低密度脂蛋白胆固醇为原料，生成和分泌孕激素及雌激素的功能。因此，黄体也属内分泌腺体。如果未受孕，黄体的寿命约为12-16天。

在排卵后9-10天，黄体便开始退化，细胞渐渐被吸收，细胞纤维化，并经8-10周，最后变成白体。如果卵子受精，黄体在胚胎滋养细胞分泌的绒毛膜性腺激素(HCG)的作用下增大并转变成妊娠黄体，至妊娠3个月才退化。

三、育龄期女性的月经周期

由于性腺内分泌轴分泌的，呈周期性变化的激素作用于子宫内膜，因此子宫内膜也随之出现周期性变化.

1. 子宫内膜的周期性变化

卵泡在发育过程中分泌雌激素并作用于子宫内膜，使其呈增殖样改变。在月经周期的第5-9天，子宫内膜已修复，但此时内膜薄，腺体稀疏、散在，腺腔直、狭窄，腺上皮细胞呈方形，间质疏松，内有小动脉。此时为增殖早期的子宫内膜。随着雌激素不断作用，子宫内膜渐变厚，腺体增多变弯曲，腺上皮细胞呈高柱状增殖并呈假复层，间质致密，其中的小动脉延长，并呈螺旋状，成为增殖晚期的子宫内膜。

当排卵后，卵巢内的黄体形成，并分泌孕激素、雌激素，使子宫内膜由增殖晚期转为分泌期。在分泌早期，子宫内膜继续增厚，腺体增大弯曲，腺上皮的基底部分出现含糖原的空泡。空泡将细胞核上推，腺上皮的假复层消失，而呈单层排列，间质小动脉因生长而屈曲盘旋。到分泌晚期，子宫内膜腺体极度弯曲并扩张，腺上皮细胞增大，细胞内有许多分泌颗粒，腺腔内含有大量的粘液，间质水肿，小动脉更屈曲和盘旋，在排卵后14天，由于黄体萎缩，分泌的孕激素、雌激素水平下降，子宫内膜有许多白细胞浸润，间质水肿消失，螺旋小动脉受压，约在月经前24小时，出现螺旋小动脉痉挛收缩，内膜缺血坏死，血管壁通透性增加，并出现扩张，断裂和出血，此时内膜脱落，月经来潮。

2. 月经的临床表现

月经是周期性的子宫出血，是女性的一种生理现象，规律的子宫出血是性成熟的主要特征。

月经周期一般为28天，范围为21-40天。月经期流血时间为3-7天，平均5天。整个月经期流出的血量多为30-40ml，但20-80ml也属正常范围。月经的第一天月经量较少，第2-3天最多，3天后渐渐减少至消失。月经血一般呈暗红色，不凝固，内可混有子宫内膜的碎片及宫颈粘液。

月经前期，由于盆腔内器官充血，因此可有轻度下腹部坠胀感，以及腰骶部酸胀感。月经期极少数女性由于子宫的收缩及子宫内膜的剥脱，导致经期腹痛。

3. 月经周期的激素变化

在月经周期中，FSH、LH、雌激素、孕激素等都起了很主要的作用。

FSH在卵泡期先是缓慢上升，以后渐渐下降，排卵前与LH水平平行上升呈峰值，但FSH峰的高度不如LH峰的高度。黄体期时FSH降至最低，在月经开始前又渐渐上升。

LH在卵泡期维持低水平，排卵前突然大量释放，以后迅速下降至低水平，于月经前降至最低值。

雌激素在卵泡期中渐渐上升，至LH峰前1-2日达峰值，在LH峰时，雌激素水平下降，在LH峰后二日降至最低水平。黄体中期又再次上升，形成第二峰，但比排卵期前峰值低，以后又下降，在月经开始前1-2日下降较快。

孕激素在卵泡期几乎测不出，在LH达到高峰后迅速上升，到黄体期中达高峰，月经开始前1-2日迅速下降。

四、卵巢的内分泌功能

卵巢以低密度脂蛋白胆固醇为原料，可合成并分泌雌激素、孕激素及雄激素：