[专家论著]宫腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕症的临床分析

     【摘要】 目的  探讨宫一腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的效果。方法 对58例输卵管性不孕的患者，同时应用宫、腹腔镜联合治疗，腹腔镜下行盆腔、输卵管、卵巢周围粘连松解术，输卵管伞成形术，输卵管造口术，盆腔子宫内膜异位症手术，中肾管囊肿摘除术;宫腔镜下行输卵管疏通术，子宫内膜息肉摘除术。结果 58例不孕症患者中，慢性盆腔炎占51.700，子宫内膜异位症占29. 3 0 0，多囊卵巢综合征占8. 6%，盆腔结核占6.90o,正常盆腔占3.50o。术后1年内妊娠率为34.5%。结论 联合应用宫、腹腔镜对输卵管性不孕具有很好的诊治价值，能明显提高手术成功率，值得推广应用。

     【关键词】 宫腔镜;腹腔镜;输卵管性疾病;不孕症

     Clinical study on oviduct sterilities treated by hysteroscopy combined with laparoscopy  XUHaigeng. Department of  Obstetrics and Gyneology，The First People's Hospital of Zhoushan，Zhoushan, Zhejiang 316004，China

     [Abstract]  Objective  To analyze the effects of hysteroscopy combined with laparoscopy in patients with ovi-duct sterility. Methods  All 58 cases were performed hysteroscopy combined with laparoscopy. Laparoscpic proce-dotes included pelvic adhesion separation and salpingo-ovariolysis, salpingo-neostomy, operation of pelvic endome-triosis, Wolffian duct cystectomy and hysteroscopic procedures consisted mainly as resection of endometrial polyp.Results  Among the 58 cases with tubal infertility, chronic pelvic inflammatory disease was present in 51. 7 0 o，en-dometriosis 29. 3%，polycystic ovary syndrome 8. 6%，pelvic tuberceulosis 6. 9 %，and normal pelvic cavity 3. 5%.The pregnancy rates after operation was 34. 5 0 o in a follow-up period of one year. Conclusions  Hysteroscopy com-bined with laparoscopy is valuable in improving the diagnostic accuracy and effective treatment of tubal infertility with ob-vious increase of the successful rate of operation, and worthy wider application. (Shanghai Med J, 2006，29:456-458)

     [Key words]  Hysteroscopy; Laparoscopy; Oviduct tube disease; Sterility

     在我国不孕症是常见病，输卵管性不孕的发病率较高，占不孕症病因的20%-30%。近年来，随着性传播疾病、宫内感染和子宫内膜异位症等疾病的增多，输卵管性不孕的发病率也有增高趋势，是女性不孕症中巫待解决的难题之一。我院自2001年10月至2004年10月应用宫腔镜、腹腔镜联合手术检查、治疗输卵管性不孕共58例，有一定的临床价值和疗效，现报道如下。

     对象与方法

     一、研究对象

     本组 58例，年龄 25一40岁，平均 30. 5岁;不孕年限2^-12年，平均 5. 6年;继发不孕43例，原发不孕15例;术前有盆腔手术史 7例。患者均行输卵管通液检查或子宫输卵管碘油造影检查证实输卵管有梗阻。患者均在他院或我院不孕、不育专科门诊保守治疗)1年，月经规律且有排卵，男方精液基本正常，心、肺、肝、肾功能均正常，阴道分泌物检查及宫颈分泌物衣原体、支原体、脉原体培养阴性，术前常规检查排除手术禁忌证。

     二、设备与器械

     电视宫腔镜、腹腔镜为德国Storz公司产品。输卵管间质部导管为硬膜外麻醉导管。

     三、方法

     先行腹腔镜检查，直视下观察盆腔，观察内生殖器是否正常、周围有无粘连、输卵管伞端是否游离、盆腔有无子宫内膜异位病灶。然后在宫腔镜下了解宫腔情况，经阴道子宫输卵管亚甲蓝通液，观察输卵管形态、阻塞部位及其与周围的关系。

     四、手术种类

     ① 输卵管、卵巢周围粘连松解术:腹腔镜下采用内凝固方法或超声刀分离输卵管、卵巢周围粘连，恢复输卵管、卵巢正常解剖位置和游离度，对盆腔的其他粘连也尽量使其恢复正常解剖。②输卵管伞部成形术:宫腔镜下插管加压注人亚甲蓝液，仔细辨别阻塞的伞部，钝性分离和扩张伞部并点状低温内凝浆膜面，使茹膜面外翻，尽量恢复其原状。③输卵管造口术:宫腔镜下插管注入亚甲蓝液，使完全封闭的输卵管伞部、壶腹部膨胀，当伞端粘连变形无法作伞端成形术时，则剪开壶腹部并外翻造口开成“人工伞”。④输卵管疏通术:对于宫角或输卵管间质部阻塞者，在腹腔镜监视下及宫腔镜直视下插管并加压疏通，无效就改用硬膜外导管插人。⑤盆腔子宫内膜异位症手术:本组有17例合并盆腔子宫内膜异位症，分别作粘连松解、内膜异位灶内凝、卵巢巧克力囊肿剥出术等，术后肌内注射促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)。⑥对多囊卵巢综合征患者或镜下发现卵巢增大或偏大，表面光滑、灰白、发亮、白膜增厚，包膜下有大小不等的囊性卵泡，可应用点状内凝棒在卵巢上打5-8个洞处理。⑦对合并有卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿者行囊肿剥出术。⑧宫腔镜下见宫腔粘连、子宫内膜息肉则行粘连松解术和息肉摘除术。

     五、盆腔疾病的腹腔镜诊断标准

     子宫内膜异位症、慢性盆腔炎分别按美国生育学会 1985年[1]、美国生育学会 1988年[2]提出的修改诊断标准。盆腔粘连:盆、腹腔脏器间有粘连带，但无上述异常表现，且输卵管通畅，多见于盆腔手术病例。正常盆腔:无上述任何异常，输卵管通畅。

     六、术后处理

     术后对于输卵管通而欠畅者，再行多次宫腔镜下输卵管插管通液术。子宫内膜异位症加用GnRHa治疗 2-3个月。盆腔、输卵管和卵巢周围粘连者于阴道流血干净后行盆腔理疗(特种光治疗仪)及中成药消炎治疗。

     结  果

     一、腹腔镜下亚甲蓝通液输卵管梗阻情况及盆腔病变

     58例不孕症患者中，合并慢性盆腔炎 30例，占51. 7 0 0。其中19例有不同程度的盆腔粘连，表现为输卵管间质部阻塞 15例，伞端闭锁、积液 21例(其中6例同时有间质部阻塞)。

     合并子宫内膜异位症 17例，占29. 30o。腹腔镜下见在盆、腹腔及子宫骸韧带、子宫直肠窝、卵巢、子宫浆膜层上有大小不等的紫蓝色、黄褐色病灶，盆腔有膜状粘连带。亚甲蓝通液显示输卵管间质部阻塞4例，峡部阻塞4例，伞端阻塞9例。

     合并多囊卵巢综合征 5例，占8. 6 0 0。亚甲蓝通液显示双侧输卵管均通畅。

     合并盆腔结核4例，占6.9%。腹腔镜下见盆腔呈封闭状，输卵管僵直、管壁增厚、肿胀，可见干酪样结节。亚甲蓝通液示双侧输卵管阻塞。

     正常盆腔2例，占3. 5 %。亚甲蓝通液显示输卵管间质部阻塞，经宫腔镜证实为输卵管开口处息肉。

     二、宫腔镜下情况

     6例子宫内膜息肉，其中2例见输卵管开口处息肉，4例子宫内膜多发性息肉，4例宫腔粘连。

     三、宫、腹腔镜联合手术输卵管通畅及术后妊娠情况

     58例患者治疗后，38例输卵管通畅，手术成功率为65. 5 %。输卵管间质部梗阻50侧，疏通10侧，疏通成功率为20.0%。术后随访 3-24个月，共20例妊娠，妊娠率为 34. 5 %。术后 6个月内妊娠者13例，包括慢性盆腔炎6例，子宫内膜异位症4例，多囊卵巢综合征2例，宫腔息肉1例。术后6个月后未妊娠者，盆腔粘连行盆腔理疗及中成药抗感染治疗，多囊卵巢予促排卵治疗，多发性子宫内膜息肉予孕激素治疗3-6个月;24个月内又增加 7例妊娠，其中慢性盆腔炎 4例，子宫内膜异位症 1例，多囊卵巢综合征 1例，宫腔息肉1例。

     讨 论

     治疗输卵管性不孕的关键是正确分析和评价输卵管的结构和功能及其与盆腔病变的关系。腹腔镜检查的作用为:①正确诊断并全面评价盆腔情况，及时发现临床漏诊的盆腔疾病，如子宫内膜异位症及盆腔肿块等。②正确监视和评价输卵管的结构和功能[3]，有利于判断预后、指导治疗方案的选择。③腹腔镜在不孕治疗中具有切口小、视野大、污染少、手术准确性高、术后盆腔粘连少和恢复快等优点。本组中发现盆腔炎30例，子宫内膜异位症17例，多囊卵巢综合征5例，均在腹腔镜下进行相应盛理。宫腔镜检查能发现宫腔病变，本组中发现子宫内膜息肉6例，其中2例为输卵管开口处息肉，导致输卵管间质部梗阻。由宫腔镜下插管，直接观察子宫、输卵管开口处情况，插管加压通液，可疏通输卵管，处理输卵管间质部阻塞和宫腔粘连。本组中输卵管间质部梗阻合并峡部伞端梗阻10例，合并盆腔粘连19例，均在腹腔镜下得到处理。宫、腹腔镜联合使用的手术成功率为6.5 %。因此，联合应用宫、腹腔镜输卵管间质部插管，不仅能检查宫内、宫外病变并施行矫正手术，而且能精确检查输卵管通畅度。可以治疗输卵管痉挛、炎性渗出物和脱落细胞形成的栓子堵塞或轻度粘连所致的假性输卵管不通，从而疏通输卵管，明确真正的输卵管纤维化、致密粘连及远、近端阻塞，能明显提高手术成功率，缩短不孕症的治疗时间，克服了两者单独使用的局限性及减少并发症。

     影响妊娠率的主要因素为盆腔、输卵管的炎症情况，因其会引起输卵管、卵巢解剖关系的改变，并破坏输卵管薪膜和肌层，影响输卵管精子输送、拾卵、受精卵送人宫腔等正常功能。本研究表明，盆腔炎、子宫内膜异位症及盆腔结核是造成输卵管损害引起不孕的最主要原因。术中应仔细分离粘连、彻底止血，应用防粘连药，同时治疗其他疾病，如多囊卵巢、子宫内膜异位症、中肾管囊肿摘除等。术后盆腔粘连者行盆腔理疗及中成药抗感染治疗;子宫内膜异位症术后 2个月未孕者，予药物治疗2-3个月;多囊卵巢者促排卵治疗;多发性子宫内膜息肉者予孕激素治疗3-6个月。

     尽管宫•腹腔镜联合手术有诸多的优越性，但作为一项新的妇科内镜手术，依然需要在实践中不断发展与完善。需要强调的是，对宫、腹腔镜联合手术适应证的选择，首先要基于宫腔与盆、腹腔并存的病理改变，而且这种病变必须能够分别在宫腔镜和腹腔镜下完成。此外，相应设备与器械的配置、手术医师的专业技能和临床综合处置能力的训练及提高，是保证联合手术成功的重要因素。

      □作者:福州东南妇产医院  傅颖 宋琳 刘秀卿